Voici la fiche d’inscription pour l’association sportive. Elle est à rendre à un professeur d’EPS accompagnée du paiement.

FICHE D’INSCRIPTION A L’ASSOCIATION SPORTIVE

Je soussigné(e) M, Mme ………………………………………………
père, mère, tuteur, représentant légal (1)

autorise l’enfant ……………………………………………………….

Classe : ………….
Date de naissance : …………………………….

 à participer à l’association sportive du collège
 à repartir seul(e) à la fin de l’AS aux horaires prévus
 à paraître en photo dans la presse, sur le site internet et sur la page facebook du collège.

 Je coche cette case si ma fille est inscrite à la section sportive football
 Je coche cette case si mon fils est inscrit à l’atelier football

Numéros de téléphone en cas d’urgence ou besoin d’informations :

Tel 1 : …………………………………. Tel 2 : ………………………………….

Responsable légal à joindre sur pronote (informations + confirmations d’inscription) :
………………………………………………..
 J’autorise le professeur responsable ou l’accompagnateur à faire pratiquer en cas d’urgence, une intervention médicale ou chirurgicale en cas de nécessité. (2)
 Je suis informé(e) que cet enfant est assuré par l’association sportive de l’établissement et que je peux contracter une assurance complémentaire individuelle accident en prenant contact avec les professeurs d’EPS.
 Je dois régler le coût de la licence : 20€. Je coche mon ou mes moyens de paiement :
 Chèque à l’ordre de « l’association sportive du collège Montgomery ». Montant : ……
 Spot 50 (3) « pratique sportive » uniquement.
Numéro du spot 50 : ……………
 Espèces. Montant : …….

 L’AS et les instances de l’UNSS s’engagent à respecter le règlement général sur la protection des données personnelles et à ne pas divulguer les informations recueillies lors de cette inscription. Dans ce cadre, j’autorise les personnes en charge de la demande de licence à l’UNSS à renseigner les rubriques suivantes : nom, prénom, sexe, n° de téléphone, niveau de certification de jeune officiel et situation de handicap (cas échéant).

Fait à …………………………………. le : ……………………….

Signature :
(1) Rayer les mentions inutiles
(2) Rayer en cas de refus d’autorisation
(3) Commande de la carte ou renouvellement : Manche.fr – La carte SPOT50